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          太原市關于建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案

          作者: 2012-01-08 16:24:59 629 來源: 互聯網

          太原市城鎮職工保險制度改革領導組

          (2000年10月18)

                  根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《山西省人民政府貫徹國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的實施意見》(晉政發[1999]43號),結合我市實際,現制定本實施方案。

          一、任務和原則:

                   我市建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務是:1999年底前,以市為統籌單位,建立起適應社會主義市場經濟體制要求,逐步覆蓋城鎮全體職工的基本醫療保險制度。

                  建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則:一是基本醫療保險水平要與我市現階段社會生產力發展水平及各方面的承受能力相適應;二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險,實行屬地管理;三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合;五是基本醫療保險統籌基金的支付辦法根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

          二、統籌范圍

                  在我市境內的城鎮所有用人單位,包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員(不含在城鎮從業的農民),都要參加基本醫療保險。鼓勵有條件的鄉鎮企業及其職工,積極參加基本醫療保險。

                  太原市作為統籌地區,基本醫療保險實行市級統籌,屬地管理,執行統一政策,實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。古交市、清徐縣、陽曲縣、婁煩縣(以下簡稱四縣市),在全市統一政策原則指導下,根據各自實際情況測算,制定實施方案,組織實施,用三年左右的時間過渡到市級統籌。

          三、基金籌集

                  基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按在職職工工資總額的6.5%,職工按本人工資收入的2%繳納。隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整。
                  
                  退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。

                  國有企業下崗職工的基本醫療保險費,包括單位繳費和個人繳費,均由再就業服務中心以全市上年度職工平均工資的60%為基數按8.5%繳納。

                  用人單位職工平均工資高于全市上年度職工平均工資300%的,以全市上年度職工平均工資300%作為繳費工資基數;低于全市上年度職工平均工資60%的,以全市職工上年度平均工資的60%作為繳費工資基數。黨政機關和財政供給的社會團體、事業單位由各級財政部門統一預算安排,由用人單位繳納;其它事業單位和企業由開戶銀行按月代為扣繳或由用人單位直接繳納。職工個人繳費由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。

                  繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時,接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫療保險責任,按規定繼續繳納基本醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》及有關規定,優先償付欠繳的醫療保險費,并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫療保險費。(計算辦法是:從企業破產之日起,以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲的總月數,乘以企業破產前一年所在統籌地區的企業退休人員人均月醫療費)。

                  基本醫療保險是國家法定保險,各級、各部門、各單位必須采取強有力的措施,切實保證醫療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規定參加或繳納醫療保險費的用人單位,工商部門不予年檢換照;稅務部門不發給稅票;控辦不予批準購買控購商品;黨委和政府不予評優和表彰;企業不得計提效益工資;勞動、審計部門要列入勞動監察和審計重點。

          四、基金構成

                  基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。

                  職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分劃入個人帳戶,劃入個人帳戶的醫療保險費按職工年齡段確定,退休人員為本人基本養老金(機關事業單位為退休費)的5%,在職職工46周歲以上的為本人工資的3.9%(含個人繳納的2%,下同);45周歲以下的為本人工資的2.8%。劃入個人帳戶的總比例為用人單位繳費的35%。其余部分用于建立統籌基金。

          五、基金支付

                  統籌基金和個人帳戶在規定的各自支付范圍內實行分別核算,不能互相擠占。統籌基金的使用限制在基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施標準和藥品目錄費用開支范圍之內。起付標準以上最高支付限額以下的住院費用和規定的慢性病門診大額醫療費用主要從統籌基金中支付,個人也要負擔一定的比例。個人帳戶用于支付基本醫療保險范圍內統籌基金支付以外的醫療費用。個人帳戶不足支付的,由職工本人自付。 

                  統籌基金起付標準和最高支付限額。初次住院的起付標準為全市職工年平均工資的10%,我市按一級醫院、二級醫院、三級醫院劃分起付標準分別為400元、600元、800元,在一個參保年內多次住院的,起付標準依次降低,具體標準按市有關配套規定執行。統籌基金的最高支付限額為每人每年24000元。超出最高支付限額的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不再支付,可以通過參加商業醫療保險和社會募捐及其它途徑解決,具體辦法另定。

                  統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的費用在職職工自付部分,按一級醫院、二級醫院、三級醫院分擋,按實際發生費用分段累加計算,即5000元以內(含5000元)個人自付15%、17%、19%;5000元至15000元以內(含15000元)個人自付13%、15%、17%;15000元以上個人自付11%、13%、15%。

                  退休職工起付標準和最高支付限額與在職職工相同,自付比例為在職職工一半。

                  對于勞動保障部門責令限期繳納基本醫療保險費的用人單位,逾期仍不繳納的,社會保險經辦機構不再從統籌基金中為其職工支付醫療費用。

          六、基金管理

                  基本醫療保險基金的征繳、管理、監督檢查要按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定執行。各級社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和支付?;踞t療保險統籌基金納入財政專戶統一管理,實行“收支兩條線”??顚S?,不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預算。要以收定支,收支平衡。

                  基本醫療保險基金當年籌集部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有,不能發給職工本人,可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時,個人帳戶基金要隨同轉移,農民合同制職工在終止或解除勞動合同后,社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

                  各級勞動保障部門和財政部門,要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構事業經費由財政預算解決,不得從基金中提取。

          七、醫療管理

                  基本醫療保險實行定點醫療機構(包括中醫醫院)和定點藥店管理。參保人員可選擇三至五個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。凡申請具備定點醫療機構、定點藥店資格的醫療機構、藥店應向太原市勞動保障部門提出定點申請并提供有關資料。市勞動保障部門根據醫療機構和零售藥店的申請及提供的各項材料,對醫療機構和零售藥店進行審查,審查合格的發給定點醫療機構、定點零售藥店資格證書。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構和定點零售藥店,向社會公布供參保人員選擇就醫、購藥,并要與定點醫療機構、定點藥店簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。

                  要執行國家和省有關基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法,市勞動保障部門組織有關部門制定統籌基金和個人帳戶管理辦法、參保人員就醫和醫療費用結算管理辦法、基本醫療保險監督檢查辦法以及其它管理辦法。

                  要積極推進醫藥衛生體制改革,以較少的經費投入,使職工群眾得到良好的醫療服務,促進醫藥衛生事業的健康發展。當前,重點要建立醫藥分開核算、分別管理的制度,加強內部管理,降低醫藥成本,控制醫藥費用水平;要理順醫療服務價格,降低藥品收入占醫療總收入的比重,合理提高醫療技術勞務價格;要加強業務技術培訓和職業道德教育,提高醫藥服務人員的素質和服務質量,并積極創造條件,將基本醫療保險服務項目向社區衛生服務機構延伸。市衛生局、市經委、市財委要會同有關部門,根據國家政策積極推進這項改革。

          八、有關人員醫療待遇

                  離休人員、老紅軍的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,支付確有困難的,由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理仍按現行辦法執行。

                  二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決,由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分,由當地人民政府幫助解決。

                  國家公務員參加基本醫療保險后享受醫療補助政策,具體辦法按國家和省的規定執行職工因公(工)負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養直系親屬不納入基本醫療保險,其醫療費用仍按現行規定從原渠道解決。

                  根據省政府有關規定,一些特定行業職工和有特殊需要(即有毒、有害和艱苦崗位)職工,在參加基本醫療保險的基礎上,允許建立企業補充醫療保險。經省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導組批準頒布的行業和崗位,企業補充醫療保險費占工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支的部分,經同級財政部門核準后列入成本。

          九、組織實施
                  
                  市人民政府成立太原市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導組,領導組辦公室設在市勞動局,領導組及其辦公室負責全市城鎮職工基本醫療保險工作的總體規劃、方案制定和領導組織實施。

                  本實施方案報經省人民政府批準后實施。

                  四縣市制定的本地區實施辦法,報市醫療保險制度改革領導組批準后實施。

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